Por Julio Castro y Carlos Torres-Viera
La epidemia de coronavirus continúa su curso. Algunos reportes sugieren mejores noticias desde China, con indicios de que la epidemia podría estar disminuyendo. Eso parece ocurrir en Wuhan, aunque la información desde China no ha sido del todo transparente.
Las
noticias señalan brotes inesperados y de crecimiento rápido en Italia, Irán y
Corea, que confirmarían la sospecha de que las medidas de aislamiento y
cuarentena asumidas por el gobierno chino hicieron más lenta la propagación
externa del virus, pero no lograron contener la epidemia y se diseminó por una
amplia extensión geográfica (pandemia). El término pandemia proviene del
griego: “pan” significa todo, y “demos” significa pueblo. Se trata de una
epidemia que se extiende a buena parte del mundo. Igualmente tiende a denotar
transmisión sostenida y eficiente del agente infeccioso. Sin embargo, el
término no hace referencia a la severidad de una infección. El hecho de que se
convierta en pandemia no implica que el agente infeccioso se haya hecho más virulento
o la enfermedad más severa.
Fenómenos
poco predecibles, como las epidemias, desencadenan en las personas sentimientos
de temor, rechazo y angustia, los cuales se vuelven más intensos cuando el
agente infeccioso es nuevo. Buena parte de esas reacciones obedece a la
incertidumbre sobre la enfermedad. Disminuir la incertidumbre con datos
científicos puede tener un valor capital en estos momentos, aunque solo se
sustente en simulaciones.
Puede
ser útil tratar de acercar los extremos, desde aquellos que minimizan la
importancia del fenómeno, basados en el hecho objetivo de que la mortalidad
conocida es baja (menor al 2%); hasta aquellos que asumen que es el fin de la
humanidad porque es un virus nuevo y desconocido, sin vacunas ni
tratamientos.
El
temor, el rechazo y la angustia pueden agravarse en el contexto de sociedades
interconectadas. El impacto de las redes sociales en la comunicación de las
noticias sobre la enfermedad es difícil de analizar y entender.
¿Por
qué se ha extendido la Covid-19?
Una
pregunta frecuente es si funcionaron las amplias y agresivas medidas de
aislamiento y cuarentena implementadas por el gobierno chino. Hasta ahora se ha
trabajado con base en medidas de contención de la epidemia para evitar que se
extienda. Para eso se aplican los métodos de aislamiento (separación de
personas infectadas) y cuarentena (separación de personas no infecciosas, pero
que fueron expuestos a la infección y podrían encontrarse en el período de
incubación de la enfermedad).
La
contención de este virus es difícil. Por una parte, la mayoría de los pacientes
infectados (85% según los reportes de la Organización Mundial de la Salud)
presentan síntomas leves indistinguibles de otros cuadros respiratorios
comunes, que van desde influenza hasta virus como el sincitial respiratorio o
los coronavirus humanos, que tienden a circular durante el invierno. Por lo
tanto, pueden pasar inadvertidos para el sistema de salud. A veces ni siquiera
requieren de asistencia médica. Pero pueden transmitir la infección a otros
individuos susceptibles. Se ha descrito la transmisión del virus en pacientes
asintomáticos. Es decir, la infección puede estar circulando por cierto tiempo
en una comunidad sin que se detecte.
Médicos
chequean a un paciente infectado en el Hospital de la Cruz Roja de Wuhan.
Fotografía de STR | AFP
¿Qué
puede explicar el incremento de casos en Italia, Corea e Irán?
Se
podría asumir que el virus ha circulado en esos lugares durante al menos dos
semanas o más, dado que se han reportado muertes en todos los países. Según la
experiencia adquirida con el nuevo coronavirus, la muerte no suele ser un
evento temprano; usualmente ocurre durante la segunda o tercera semana de la
enfermedad. Además, con una tasa de mortalidad de 1%, cuando muere un
paciente se asume que hay un número importante de infectados, de acuerdo a un
análisis de proporciones.
Un
grupo de investigadores del Imperial College de Londres, dirigidos
por el profesor Neil Ferguson, calcularon con modelos matemáticos que para el
26 de enero del 2020 había unos cien mil infectados por el virus en China, a pesar
de que se habían reportado unos dos mil casos confirmados de la Covid-19. Para
ese momento se había detectado el 10% de los casos en China y quizás un 25% en
otros países. Recordemos que China inició la cuarentena masiva alrededor del 28
de enero del 2020 y otros gobiernos iniciaron el bloqueo de los vuelos desde y
hacia China alrededor de esa misma fecha.
En
un reporte reciente, el mismo grupo de investigadores estimó que dos tercios de
los casos de la Covid-19 exportados desde China no se han detectado en el mundo
(entre 63 a 73%), lo que potencialmente permite la transmisión de persona a
persona.
Otro
grupo de investigadores recientemente sugirió que para el 23 de enero del 2020,
la mayoría de las ciudades chinas habían recibido un número considerable de
pacientes infectados. La prohibición de viajes solo retrasó la progresión de la
epidemia entre 3 a 5 días. Tuvo un efecto más profundo en el número de casos en
el resto del mundo, con una reducción del estimado de casos importados desde
China en un 80% debido a la restricción de viajes hacia y desde China. Si no se
combina esa disminución de la importación de casos con una reducción al menos a
la mitad de la transmisión en los países afectados, el efecto de las medidas
chinas en la trayectoria de la epidemia será modesto.
Ahora
bien, ello no se debe interpretar como que las actividades de contención
puestas en práctica por el gobierno chino o por otros países han sido en vano.
Aunque habrá tiempo de analizar con calma estos eventos en el futuro, lo que sí
parece estar claro es que gracias a estas actividades la curva epidémica en
China cambió (evitando más infecciones y muertes) y la extensión de la epidemia
se retrasó, y facilitó un tiempo crítico de preparación al resto del mundo.
El
curso de la epidemia dependerá ahora de lo que hagan los demás países
ahora afectados. Por los momentos, la OMS pareciera mantener el objetivo de
contener la epidemia para evitar una fase de mitigación. Es predecible pensar
que la capacidad de lograrlo es variable, dependiendo de qué tan fuerte y
cohesionado sea el sistema de salud de cada país. No es un trabajo fácil. Por
una parte, tenemos las medidas extremas de China que son difíciles de replicar
en cualquier país democrático. O la hasta ahora exitosa respuesta y contención
lograda por el extraordinario sistema de salud de la ciudad-estado de Singapur,
que tiene un sistema de gobierno que facilita la toma de decisiones
verticales.
Por
otro lado, hay países con sistemas de salud poco cohesionados, instituciones de
salud pública ineficientes y situaciones económicas débiles, que hacen pensar
en difíciles procesos de contención o mitigación. Ha habido sorpresas en países
que consideramos preparados como los Estados Unidos, que han mantenido un
criterio restrictivo en el diagnóstico específico de la infección limitado solo
a casos con exposición conocida en el foco epidemiológico de China o algún caso
conocido de la enfermedad. Ese criterio cambió hace apenas pocos días. A pesar
de que diversos casos de diagnóstico reciente sugieren circulación del virus
dentro de Estados Unidos, la capacidad de realizar pruebas diagnósticas ha sido
mínima. Hasta el sábado 29 de febrero de 2020, se habían realizado menos de 500
pruebas diagnósticas en los Estados Unidos. Corea del Sur, en cambio, hizo diez
mil en 24 horas el mismo fin de semana. Este es solo un elemento de la amplia
gama de actividades necesarias para hacer frente a una infección como la
Covid-19.
Un
hombre y una mujer que caminan por las calles de Guadalajara, México, con
máscaras faciales protectoras. Fotografía de Ulises Ruiz | AFP
¿Cuáles
son los posibles escenarios?
Debemos
entender estas situaciones como fenómenos cambiantes. Lo que sucede hoy, mañana
puede estar caduco. En políticas sociales y de salud, eso implica que es
necesario tener una alta capacidad de vigilancia y monitoreo del fenómeno. Las
epidemias son un continuum, además tienen una dinámica muy particular. En
términos generales, hay una primera fase donde se ven pocos casos. Luego viene
una fase expansiva, después la estabilización y finalmente un descenso. El
cambio de una a otra fase puede no ser tan perceptible, medible o
comunicable.
En
términos de magnitudes del impacto poblacional se pueden definir tres grandes
escenarios:
Escenario
1: se asume una tasa de ataque menor al 2% de la población, similar a la
epidemia de sarampión actual. Esta circunstancia produciría un efecto limitado
en la población general y relativamente leve en los sistemas de salud.
Escenario
2: se asume una tasa de ataque equivalente a la de la influenza
estacional, de alrededor de 5%. En este escenario se genera un impacto muy importante
sobre los sistemas de salud de un país en términos de número de casos y
requerimientos de insumos y equipos para atender esta emergencia y un impacto
relativamente moderado en la población general.
Escenario
3: se asume una tasa de ataque similar a la de la gripe española de 1918,
que afectó a más del 30% de la población general. Esto puede tener un
impacto masivo sobre los sistemas de salud. Comprometería su capacidad de
cumplir las necesidades básicas de los ciudadanos, no solamente aquellos que
tienen los síntomas de la epidemia sino también de otros requerimientos de
salud. También tendría un impacto muy importante sobre la sociedad general en
términos de condiciones básicas como alimentos y servicios como electricidad y
agua potable.
¿Cuál
es el estado de preparación en Venezuela?
Prepararse
para una situación de impacto leve o masivo requiere unas órdenes de magnitudes
muy diferentes. En función de la escala de la epidemia, el tipo de actividades
cambian. Solo comentaremos sobre el grado de preparación de las áreas del
sistema de salud de las que tenemos información de campo actualizada
recientemente.
Para
afrontar la pregunta de la preparación podemos usar varios criterios. Por una
parte, la Universidad de John Hopkins publica el Global Health Security Index,
un índice que evalúa la preparación de los sistemas de salud para afrontar una
amenaza infecciosa. El reporte analiza múltiples parámetros y al final
cuantifica y ordena la preparación de los sistemas de salud. El índice ubica a
Venezuela en el lugar 176 de 195 países evaluados (ver mapa). Si verificamos
este mismo índice sólo para América, Venezuela estaría en el último
puesto.
¿Contención
o mitigación?
Durante
una epidemia se distinguen diversas fases. Primero, ocurre la introducción del
agente infeccioso. En el caso de la Covid-19 sería la extensión del virus de
SARS-CoV-2 desde el animal que constituye su huésped natural al humano en el
cual puede causar enfermedad. Luego, le sigue una fase de transmisión
localizada (posiblemente lo que estamos viendo en los Estados Unidos, Italia,
Irán, Corea del Sur, Singapur, etc); seguida por una fase de amplificación (lo
que observamos en China), en la cual ocurre un aumento progresivo o exponencial
del número de infectados.
A
efectos de salud pública, se intenta primero contener la expansión de la
infección. Es lo que se conoce como la fase de contención. Los beneficios son
intuitivos, disminuir el número de casos y por ello la amplificación de la
epidemia. ¿Cómo lo logramos? Con la identificación temprana y el aislamiento de
los pacientes infectados o la cuarentena de los pacientes expuestos todavía sin
dar manifestaciones de enfermedad.
También
podemos utilizar medidas de distanciamiento social, es decir, evitar
actividades como asistir a conciertos, juegos deportivos, teatros y escuelas,
que puedan poner en contacto a personas infectadas con no infectadas. Todas
estas actividades pueden aplicarse a la actual epidemia de Covid-19.
Usualmente,
en esta fase de las epidemias se recetan medicamentos específicos que puedan
tratar a pacientes infectados o se suministran vacunas que permitan disminuir
la transmisibilidad de virus o la susceptibilidad a la infección de la
población. Desafortunadamente, estos no son instrumentos disponibles para esta
enfermedad, al menos hasta ahora. No será posible disponer de una vacuna en los
próximos 18 a 24 meses.
En
una epidemia como la de Covid-19, con una mortalidad no despreciable de
alrededor del 2% y en ausencia de tratamiento específico o inmunización
disponible, las medidas de contención son de una importancia
extraordinaria. Sin embargo, no son fáciles y requieren de un sistema de salud
bien estructurado y cohesionado que permita la identificación temprana de
enfermos y las actividades de aislamiento y cuarentena.
De
acuerdo al desarrollo de los hechos en distintas partes del mundo, la epidemia
parece sobrepasar las posibilidades de contención. No queda otra opción que
pasar a la etapa de mitigación, es decir, intentar reducir la incidencia,
morbilidad y mortalidad, así como aminorar en lo posible el impacto sobre el
área económica, social y política.
La
falla de la contención se expresaría en un mayor número de casos y la
sobrecarga en los servicios de salud, con mayor uso de recursos médicos,
hospitalizaciones, unidades de terapia intensiva y mayor mortalidad.
Dependiendo
de los escenarios mencionados según la tasa de ataque de la infección, esta
fase de mitigación podría poner a cualquier servicio de salud fuerte en graves
aprietos, y podría llevar a servicios de salud débiles al colapso.
Usemos
como ejemplo Estados Unidos, con una población de 320 millones de personas. Si
un millón de personas se infecta con el nuevo coronavirus, aproximadamente
200.000 podrían tener manifestaciones severas de la enfermedad. Un alto porcentaje
de esos pacientes requerirá tratamiento en unidades de cuidados intensivos.
Estados Unidos dispone de aproximadamente 90.000 camas de terapia intensiva.
Estos números muestran la presión que esta demanda impondría a los servicios
hospitalarios.
Lo
mismo puede pensarse en el caso de Venezuela. Con una población de 28 millones
de personas, el país tiene 25.000 camas de hospitalización disponibles y 10.000
camas operativas de terapia intensiva aproximadamente. Si el 1% de la población
llegara a enfermar (280,000 personas), y de ellos un 20% presentara una
enfermedad severa (56,000 personas) la capacidad de hospitalización y de
atención en terapia intensiva sería ampliamente rebasada.
Mensajes
para llevar
La
epidemia debe tomarse en serio, pero es manejable. No hay necesidad de
alarmarse. Podemos enfrentarla con conocimiento y actividades basadas en la
ciencia y no en la magia negra. Se recomienda:
Mantenerse
bien informado. No perder la calma y colaborar con las autoridades porque el
resultado final dependerá de todos. Comparta información solo de fuentes
confiables y no se haga eco de rumores.
En
lo personal, lávese las manos con frecuencia (agua y jabón o geles
alcoholados).
No
tosa o estornude sin cubrir boca y nariz.
Evite
ir a trabajar o enviar a su niño a la escuela o salir de su casa si está
enfermo con un cuadro febril o respiratorio.
No
se ha demostrado que el uso de mascarillas en público disminuya el riesgo de
infección para las personas sanas. Su compra masiva disminuye la disponibilidad
de las mascarillas para el uso del personal de salud, que es obviamente un
grupo de altísimo riesgo de adquirir la enfermedad.
Estar
vacunado contra la influenza es aconsejable, no solo porque es una infección
frecuente, sino también porque evitarla contribuiría a disminuir la recarga
sobre los servicios médicos.
Evite
los apretones de manos y los saludos con besos, intente el golpe de codo.
¿Que
cuentas seguir para estar mejor informado?
Página
web de coronavirus del CDC de los Estados Unidos:
Página
web de coronavirus de la OMS:
Pagina
web del CDC Europeo:
Contagium:
Página web dedicada a las enfermedades infecciosas y medicina tropical.
http://www.contagium.org
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***
Carlos
Torres-Viera y Julio Castro son médicos internistas e infectólogos.
03-03-20
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