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viernes, 17 de julio de 2020

¿Es posible una “nueva normalidad” sin cuarentena? Por @juliocastrom



Por Julio Castro


A seis meses del inicio de la epidemia de coronavirus en el mundo, se ha visto una evolución en el impacto y la situación de los países. Algunos parecen haber controlado la epidemia, como Nueva Zelanda y Australia. Otros tienen una transmisión muy baja, como China; algunos mantienen bajos niveles diarios de contagio. Hay otros países, la mayoría en Latinoamérica, donde los casos van en franco aumento, mientras se toman medidas de flexibilización, como es el caso Venezuela. 

Esta variedad de escenarios es producto de una compleja interacción entre la transmisión del virus, las dinámicas sociológicas o antropológicas, y las medidas que los gobiernos y los ciudadanos han tomado para controlar el contagio, lo cual abre numerosas variantes y posibles resultados. 

 Un hecho incontrovertible hasta el momento es la efectividad de las medidas de cuarentena y distanciamiento. El número de casos en China disminuyó en el momento de peor transmisión, al igual que en buena parte las grandes ciudades europeas, por las estrictas medidas de distanciamiento social.

La cuarentena y las medidas de barrera lograron disminuir el número de casos nuevos por día, y en algunos países lograron revertir la tendencia de casos nuevos por día en ascenso, estabilizaron el contagio y luego decreció. 
Es importante entender que este momentum de disminución de casos solo se produce a expensas de una modificación muy drástica de las variables que inciden en la transmisibilidad. Esta disminución en el  número de casos es solo una estrategia transitoria hasta llegar al punto de la adquisición de inmunidad de rebaño o aparición de una vacuna

La epidemia en fase de crecimiento solo se controla por alguno o varios de los siguientes mecanismos: inmunidad de rebaño mayor al 60%, modificación estructural del virus (cambio genético muy importante) o modificación de los factores humanos de transmisibilidad. Las dos primeras causas no se han producido, y es extremadamente improbable que se produzcan en el mediano plazo. Lo cual deja las acciones humanas como una forma real de modificar el curso de la epidemia. 


Estas medidas disminuyen la transmisión porque tienen impacto en una variable muy importante: el R0 o Rt. En artículos previos explicamos cómo es su fórmula de cálculo, cuál es su dinámica y cuáles son los factores que lo afectan. Si el índice de transmisibilidad se mantiene por encima del valor 1, implica que una persona infectada va a infectar a más de uno y eso mantiene la epidemia durante más tiempo. Por el contrario, si el R0/Rt tiene un valor menor a 1, implica que la epidemia se extinguirá progresivamente. 

Otro elemento que el ser humano no puede modificar y afecta este algoritmo de transmisión, es la incapacidad de diagnosticar un porcentaje importante de los casos: los portadores asintomáticos, que pueden ser el factor que mantenga la epidemia activa. Esto, suponiendo que se puede diagnosticar y aislar a los que sí tienen síntomas. En la realidad, casi nadie puede lograrlo. 
Un buen ejemplo para entender estas dinámicas es la influenza estacional y otros coronavirus, como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS). En el caso de la influenza, la gran mayoría de los transmisores son sintomáticos, su tasa de transmisibilidad está cercana a 1,3 y hay inmunidad de rebaño en la población. La inmunidad generada por vacuna también ayuda, por lo cual la epidemia puede controlarse con medidas personales y aislamientos selectivos (clusters). Otro ejemplo es SARS con un R0 de 2 a 3, una mortalidad de 10%, pero muy pocos casos asintomáticos. En los países donde hubo SARS fueron necesarias las cuarentenas generales.

Según la evidencia de la efectividad de estas medidas utilizadas de forma estricta, cabe preguntarse si al aplicarlas de forma fraccionada o menos estrictas puede disminuir el riesgo de transmisión a una tasa que permita la extinción de la epidemia progresivamente, o que en su defecto genere un número pequeño de casos para que los sistemas de salud no se vean sobrepasados, y dé tiempo de que llegue el momento en el que exista una vacuna.  

Tratemos de responder con la evidencia disponible en el mundo esta pregunta: ¿Es posible tener una “nueva realidad” usando alguna de las medidas de contención de la epidemia o una combinación de ellas?

Medidas de contención de epidemia

Quizás es importante hacer un símil entre las medidas de contención con respecto a otros factores de la terapéutica médica que son más conocidos para el ser humano que la epidemia. 

Si uno compara las medidas de contención con un antibiótico o una estrategia terapéutica (entendiendo el tratamiento como la solución de una enfermedad), podemos equiparar este concepto a las medidas de contención como el antibiótico o antiviral que logra controlar la epidemia. Desde el punto de vista comparativo, algunas consideraciones son aplicables también para los medicamentos: las dosis, el intervalo (tiempo entre una dosis y otra) y el tiempo de tratamiento (duración) son elementos básicos que confieren a una estrategia de tratamiento su perfil de efectividad.   

Para que las medidas de contención sean efectivas tienen que cumplir las mismas características de un medicamento. Deben ser aplicadas en el momento adecuado, durante un tiempo suficiente y a una intensidad o dosis específica que permita disminuir el valor de R0 a menos de 1, y por lo tanto producir una disminución de la transmisibilidad que permita la extinción progresiva de la epidemia.  

El efecto o la potencia de los antibióticos sobre las bacterias puede catalogarse como dos tipos. Hay antibióticos que llamamos “bactericidas”, que matan a la bacteria por su mecanismo de acción. Y hay antibióticos que llamamos “bacteriostáticos”, que de alguna manera producen una lesión en el microorganismo pero no lo matan definitivamente. Sólo hacen más lenta su capacidad de replicación y pueden disminuir sensiblemente su crecimiento. 

Haciendo la salvedad de que los antibióticos solamente se utilizan para bacterias y no para virus, en este caso las medidas de contención tendrían un efecto sobre el virus para tratar de disminuir su transmisibilidad. La aplicación de una o varias medidas sería como usar varios tratamientos para un mismo agente infeccioso (antibiótico o antiviral). Puede tener un efecto sinérgico, es decir, que funcionan mejor juntos que separados. Para ellos, necesitamos unas “dosis”, “intervalos” y “tiempos” específicos. 

Es importante tener claro que, en este caso, “el paciente” es la sociedad, los medicamentos son las estrategias y el agente infeccioso es la epidemia. Las medidas de contención no tienen efectos sobre el virus per se, de manera individual, pero usadas de forma adecuada tienen efecto sobre la transmisibilidad. 

En el contexto de la enfermedad hay dos probabilidades importantes: la primera es la capacidad de infectarse, que obedece a las razones de transmisibilidad expuestas R0/Rt; la segunda es tener la enfermedad severa o grave, y no hay ninguna estrategia o medicamento hasta el momento que tenga clara ventaja. No existe una estrategia que dependa de nuestra voluntad o acción para modificar la probabilidad de enfermarse gravemente. 

Hay evidencia de que algunos tipos de sangre o características genéticas pueden ser factores de protección para enfermedades severas. Lamentablemente, ninguna de esas características puede ser modificada a voluntad. Por eso, debemos hacer énfasis en aquellas variables que sí dependen de la voluntad del ser humano, sobre todo en la probabilidad de infección, que sin duda determina la probabilidad de enfermedad grave y hasta ahora no puede modificarse sustancialmente. 

¿Cuáles son las medidas de contención?

Las medidas de contención pueden dividirse en dos grandes grupos, en función del tipo de estrategia que se quiere aplicar. El primer grupo son aquellas medidas que dependen de decisiones gubernamentales o del entorno político. El segundo son las medidas que dependen de la decisión de los ciudadanos. 

Desde las medidas más estrictas a las menos estrictas, tenemos la cuarentena general o lo que sería equivalente a un toque de queda o una restricción obligatoria de la movilidad de los ciudadanos. En segundo lugar, el concepto de aislamiento para los casos que son positivos para la enfermedad y eventualmente cuarentena a los contactos cercanos. El término aislamiento (restricción de movilidad) debe usarse para personas que tienen “la enfermedad” y cuarentena para aquellos que no están enfermos. 

Hay otras medidas de distanciamiento, como no acudir al trabajo sino solamente a aquellas actividades que son de alguna manera imprescindibles y suspender actividades públicas en escuelas, transporte público, etcétera. 

El otro gran grupo de medidas son las de ámbito personal, como el uso de tapabocas, caretas, guantes, aislamiento voluntario y lavado de manos. Para que sean efectivas tienen que ser realizadas por un alto porcentaje de la población, pero por encima de todo, deben estar basadas en una percepción individual de riesgo real o un conocimiento del riesgo por la vía de educación. Lamentablemente, aprender por la vía de la experiencia de haber padecido la enfermedad (familiar cercano, amigo, compañero), además de doloroso es tardío. 

Otra forma es cambiar nuestras prácticas a partir del entendimiento del problema. No ayuda el hecho la especulación sobre cuáles medidas ayudan y cuales medidas no ayudan, además que aún hoy hay algunas brechas de conocimiento sobre estos temas. Los discursos de los líderes y los gobiernos pueden ser grandes modeladores. Si el discurso es de minimización, “epidemia controlada” o “normalidad”, la percepción de los ciudadanos sobre el riesgo puede no ser ajustada. Pero si el discurso es transparente, con la información disponible, hay credibilidad en los voceros y campañas organizadas para informar y educar, entonces la ciudadanía se convierte en el gran aliado del combate a la epidemia.


¿Cuán poderosas son las medidas de contención?

La potencia de cada una de estas medidas de contención se mide por su capacidad para disminuir el índice de transmisibilidad (R0, Rt) de una manera porcentual. Por ejemplo, si estimamos que el índice de contagio promedio calculado en la mayoría de los países en el momento de la fase exponencial estaba alrededor de 2,5 a 2,7, se requiere una efectividad de todos los elementos o estrategias para disminuir la transmisibilidad a menos de 1. Esto supone una reducción del 60 a 70%.  

Es importante señalar que el objetivo es producir un impacto sostenible; reducir el índice de contagio por debajo de 1 durante semanas o meses, para que la epidemia pase a “vía de control”. Es posible que alguna de estas medidas, si no se mantiene el tiempo suficiente, puedan generar un nuevo aumento de los casos, como ocurre en Estados Unidos, Israel, Alemania, Noruega, etcétera. 

Situación actual de la epidemia


Es importante recordar que China logró una disminución sustancial de la transmisibilidad con las medidas de cuarentena estricta (inclusive toque de queda) sobre una población de 50 millones habitantes. El índice de transmisibilidad bajó de 2,5 a 0,3 de una manera sostenida durante más de mes y medio. El mismo fenómeno se observó en Madrid, Milán y Nueva York. Estas medidas tuvieron un impacto sobre la transmisibilidad después de que ya tenían al menos 3 a 4 semanas de instaladas, por lo tanto sus efectos no son inmediatos y probablemente tampoco duraderos si no se mantienen el tiempo necesario. Este parámetro del tiempo necesario para mantener las medidas y que sus efectos sean duraderos es desconocido por la ciencia hasta los momentos.


La información obtenida del rebote de casos en estados en Norteamérica luego de la flexibilización de las normas de cuarentena es una alerta sobre el impacto negativo que puede tener la flexibilización si no se acompaña de otras medidas de distanciamiento. La pregunta, tanto para el ciudadano común como para el decisor, es: ¿Qué tantas medidas son necesarias y por cuánto tiempo para mantener la epidemia bajo control o alguna forma de control?

¿Cuál es la limitación más importante para evaluar la efectividad de estas medidas? Es la variabilidad del cumplimiento en diferentes entornos geográficos, lo cual hace muy difícil compararlos entre sí desde el punto de vista estadístico. 

Algunos datos recientes evalúan la efectividad de la utilización del tapabocas o mascarilla como elemento de control de la epidemia. Por una parte, se basan en modelos matemáticos. Por otro, en datos comparativos de la vida real. La información disponible parece demostrar que el efecto del tapaboca usado de forma general puede tener una disminución sobre el índice contagio cercano al 30% (algunos autores señalan un valor cercano al 60%).

El impacto del uso del tapabocas depende de dos factores críticos: primero, el cumplimiento por parte de la sociedad. Si no está más allá del 80 o 90% de utilización correcta, su efectividad se compromete. Se necesita 95% de cumplimiento para tener 30% de efectividad. Si el cumplimiento es 75% la efectividad baja de 10 a 12%. Segundo, estas medidas de eficiencia de la utilización de tapaboca están estudiadas sobre la base de índices de contagio intermedio entre 1,2 y 1,8. Para índices mayores de 2, la efectividad del uso del tapaboca no ha sido establecida como medida  exclusiva. Es un consenso general que con R0 mayores a 2 se necesita la interacción de varias medidas de contención (generales y personales) para disminuir la transmisibilidad de forma sostenida. 

En conclusión, podemos decir que las medidas disponibles de control no farmacológico tienen un rango de efectividad variable sobre su capacidad de control de la epidemia. Se necesita más de una medida de control para lograr una disminución sostenida de casos, por tiempos prolongados. Estos escenarios de efectividad están muy asociados al momento específico de la epidemia. Como regla general, mientras más alto sea el índice de transmisibilidad, más alto será el crecimiento de casos; por lo tanto, mayor cantidad o mayor cumplimiento de las medidas necesitas. 

Valor neto social de las medidas para control de la epidemia 

Analizar  los resultados de la epidemia exclusivamente por los fallecidos, enfermos, camas necesarias en terapia intensiva, o hacerlo exclusivamente por la pérdida de empleos, impacto sobre el PIB, capacidad de ahorro o el sufrimiento, no parece ser una buena aproximación. Esto nos llevará al falso dilema de morir por covid o morir de hambre. Ambas consecuencias (las sanitarias y las económico-sociales) resultan de un mismo fenómeno.  

Si bien no parece logísticamente posible mantener en cuarentena (toque de queda estricto) a buena parte de la humanidad mucho tiempo (meses), tampoco parece plausible ir a la normalidad (la del 2019) en poco tiempo. La pregunta central es: ¿cuál es el balance entre algunas formas de control de contagio que permitan algún grado de actividad económica y que el resultado neto en términos de impacto para todos sea manejable? 

Si superamos el hecho de que el valor neto permisible en términos de sufrimiento no es un valor único tangible en las sociedades, nos quedan algunos constructos más manejables que al final son una negociación entre cuánta liberalización o flexibilización se puede permitir para que la parte de la ecuación de salud no se desborde (unidades de terapia intensiva, fallecidos, unidades de emergencia). 

Buena parte de la dificultad para resolver esta ecuación es que no tenemos datos suficientes para imputar a cada una de las medidas de control una efectividad tangible ni una duración necesaria. Tampoco ha sido muy detallado el impacto real sobre los aspectos sociales de la epidemia, más allá de modelos matemáticos y aproximaciones econométricas (disminución del PIB, pérdida de empleos, etc). 

El impacto sobre la pérdida de escolaridad, por ejemplo, no se ha visto muy reflejado, probablemente por la dificultad de estimarlos con tantas incertidumbres. Establecer políticas en ese estrecho escenario de opciones requiere de los interlocutores transparencia, flexibilidad y entendimiento de los procesos de forma integral. 

Hay que definir niveles de necesidad de empresas con datos ciertos, es decir, cuántas y cuáles personas y empresas o negocios son realmente “esenciales” para un funcionamiento mínimo; cuáles estrategias hay disponibles para que en ese escenario disminuya al máximo el contacto persona a persona, turnos alternos, segmentación según riesgos locales de transmisibilidad, reestructuración de la producción. 

Se necesitan equipos de protección básica para el personal sanitario (batas, tapabocas, guantes) en grandes cantidades que pueden ser hechos con la infraestructura disponible con pocos cambios. Ya hay ejemplos de ello. Chile está haciendo batas descartables de plástico en fábricas donde antes hacían bolsas de basura. Aunque no todas las áreas pueden transformarse, algunas sí. Hay que tener en mente que la perspectiva temporal de este fenómeno es al menos un año más.

No hay duda de que los incentivos sobre la cadena de comercio, industria, manufactura, empleo y emprendimiento, requieren acciones macroeconómicas urgentes. Hay que presionar a los actores que toman  las decisiones. No parece prudente, dada la evidencia mundial, abrir la economía “pase lo que pase” o cerrar toda actividad humana “pase lo que pase”. Ya hay algunos buenos ejemplos de países que han tendido políticas de liberación o flexibilización con la promesa de “no volver atrás”, y muy probablemente van a tener que recoger sus palabras debido a una nueva ola de casos con gran impacto sobre las comunidades. 

De igual manera, este balance tiene implicaciones muy específicas para las regiones. Si bien las normas de control de contagio no deben ser muy diferentes en efectividad para diferentes regiones, el impacto socioeconómico y la capacidad de los sistemas de salud para asumir esos riesgos son sustancialmente diferentes. Aquí la brecha que se avizora es clara: aquellos países con mayor infraestructura institucional, y por ende mayor desarrollo económico (o viceversa), también tienen sistemas de salud más robustos. Por el contrario, los países más débiles en ambos lados de la fórmula, tienen menos capacidad de flexibilización o menos margen de maniobra, en consecuencia menor margen de “flexibilización”. 

La vía más directa para tratar de mantener el balance es mejorar la capacidad sanitaria, no solo en la prestación de servicio. Es indispensable la capacidad de diagnóstico y aislamiento efectivo que permita “atajar” los casos y tener control de los conglomerados (clusters). 

De igual manera, atender la economía en sus aspectos más esenciales con opciones como la moratoria de impuestos, la flexibilización de arrendamientos, la moratoria de deuda o intereses o subsidios directos o indirectos en áreas muy específicas. Esto permitirá mejorar ese margen de maniobra. 

Es probable que en estos aspectos económicos también tengan mayor dificultad para la implementación de las medidas económicas los países con menos desarrollo institucional y económico. 

Es vital entender que si no se conecta una parte de la fórmula con la otra, resulta el desequilibrio, lo cual implica un aumento del valor neto de sufrimiento, bien sea por el lado socioeconómico, bien por el lado sanitario. 

Otro aspecto sustantivo es la temporalidad o condición dinámica (timming) de la epidemia. Un nivel de contagio alto (con R0 elevado mayor a 2,0) genera un brecha mínima para la flexibilización. En ese momento se necesita todo el poder de la medidas de control, pero en situaciones de baja transmisibilidad (R0 menor a 1,4) el margen de maniobra es mayor. 

Un prerrequisito para la toma de decisiones es considerar a priori qué medidas funcionan (o pueden funcionar) en cada fase de la epidemia. Estos indicadores están muy ligados a la transmisibilidad, y en consecuencia, al número de casos y a la capacidad diagnóstica operativa real. La consecuencia de este concepto es clara: si no hay una evaluación transparente de los datos y una serie de indicadores que permita llevar el pulso de la epidemia, se corre el riesgo de tomar decisiones sobre bases poco sólidas, extemporáneas o ficticias.

16-07-20




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