Tendríamos que tener en cuenta que en Venezuela nunca hubo un sistema de salud universal para toda la población. En el periodo democrático actuaban por su cuenta el Ministerio de Sanidad y el Instituto Venezolano del Seguro Social. Se intentó la descentralización en la década de 1990, con algunos resultados promisorios, pero a partir de la gestión del expresidente Hugo Chávez se revirtió el proceso y los servicios de salud se centralizaron verticalmente en el gobierno central.
Los resultados están a la vista: la debilidad del sistema, la carencia de recursos y el hecho de que el financiamiento sale de los bolsillos de los venezolanos. La conjunción de estos factores puso de manifiesto una crisis, que nos coloca, junto con Honduras, entre los países que andan a ciegas. No hay información ni capacidad de análisis para garantizar el derecho a la salud. Tampoco recursos humanos valiosos, que se fueron del país en estampida. Todo esto lo vimos en tiempo real, como quien observa un eclipse de sol, a raíz de pandemia. Quien habla es Marino González*.
¿Qué cambios, si los ha habido, podría señalar en el sistema de salud, en el sistema sanitario, a raíz de un escenario económico menos restringido en el país? Se liberaron los precios de los medicamentos, por ejemplo, lo que mitigó la escasez en los puntos de venta. ¿Se han tomado otras decisiones en materia de salud pública que estén impactando favorablemente a la población?
El sistema de salud venezolano registra uno de los peores desempeños en América Latina. La prueba más fehaciente de esa información es lo que ha ocurrido con la pandemia. Como sucedió en todo el mundo, la pandemia puso el sistema de salud a prueba. El reto era ¿cómo enfrentar una situación tan crítica con lo que se tenía? Las características del sistema de salud venezolano eran, antes de la pandemia, de bajo desempeño. Y, lo que puso de manifiesto la pandemia, fue demostrar las grandes debilidades del sistema de salud de Venezuela. En estos momentos, solo dos países de América Latina, de acuerdo a la información que ha recabado la Universidad de Oxford, no reportaron adecuadamente el diagnóstico epidemiológico de los casos de covid. Esos dos países son Honduras y Venezuela.
¿Está hablando del número de casos y el número de fallecidos?
Absolutamente. Sobre todo, el número de diagnósticos corroborados. Lo que tiene, a su vez, incidencia en el número de fallecidos. No se conocen, a ciencia cierta, ni el número de casos ni el número de fallecidos. De hecho, la diferencia entre la mortalidad que se esperaba y los casos de fallecidos registrados, indican que, en el caso venezolano, hubo muchas más muertes de las que se contabilizaron. Eso te indica las debilidades en el seguimiento de la pandemia. Pero hay un dato más crítico. De acuerdo con los estudios de la Universidad de Oxford, el último día que se reportaron vacunaciones contra la covid-19, en Venezuela, fue el 25 de marzo. Es decir, hace casi seis meses. Eso significa que, en este momento, no existe certeza de cuál es el porcentaje de la población que está vacunada contra la covid-19. Lo que contrasta con el desempeño que tuvieron los países de la región, que tienen hasta el 90 por ciento de vacunación (Chile, Cuba, Uruguay). Entonces, ¿cómo saber qué porcentaje de la población está vacunada contra la covid-19? Lo cierto es que esto te dice mucho de cuáles son las capacidades que tiene un país en materia de salud pública. Por esta razón, la Universidad Simón Bolívar y el Instituto Delphos realizaron una encuesta, a principios de agosto de este año, que arrojó este dato: solo el 30 por ciento de la población tiene las dos dosis más refuerzo. Eso significa que la brecha entre Venezuela y los países que tuvieron más éxito en la vacunación es de 50 por ciento aproximadamente. Lo que nos dicen estas cifras es que estructuralmente, desde el punto de vista de lo que ha pasado en estos años, la calidad de la atención de la salud en Venezuela es de las más bajas de la región.
Ese es quizás el dato más relevante, ¿pero qué otras cosas nos revela la información?
En el caso de la pandemia, como lo dije anteriormente, no hay información ni del número de pruebas ni del número de vacunas, desde el mes de marzo. Las últimas informaciones sobre la mortalidad en el país son de 2016, están en la página web del MPPS. Lo llamativo es que no publicaron las del año 2015. ¿Qué significa esto? Que Venezuela tiene casi cinco años, quizás un poco más, en un apagón estadístico. Lo cierto es que esta información es necesaria para saber qué está pasando con las condiciones de salud de la población. Otra cosa, la información sobre todas las enfermedades infecciosas –malaria, dengue, tuberculosis, entre otras- tampoco se publican desde el año 2016. Es decir, que la información necesaria para la conducción del sistema de salud prácticamente no existe o si existe no se publican.
La última variante de la covid-19 (omicrón) ha sido particularmente contagiosa. ¿Se ha hecho algún seguimiento? ¿Algún diagnóstico?
No existe, porque durante toda la pandemia, el diagnóstico de casos no se ha reportado de manera efectiva y con la regularidad necesaria, para poder realizar un análisis comparativo con las fuentes externas que se publican en otros países, tanto de América Latina como del resto del mundo. Si no existe el registro del diagnóstico, entonces, el seguimiento de los casos se hace mucho más difícil. Tanto en Europa como en Estados Unidos, se discute actualmente, cuándo se va a aplicar la vacuna específica para el omicrón. Se ha hecho mucha investigación. Esas vacunas ya están listas, ya están probadas. Pero volvamos al caso de Venezuela, habría que incorporar esas vacunas a la disponibilidad y la administración del sistema de salud. Pero la brecha, quiero insistir en esto, entre la cobertura que deberíamos tener y la cobertura real (deberíamos tener entre el 70 por ciento y el 80 por ciento de la cobertura con los refuerzos, pero apenas llega al 30 por ciento) eso es lo que caracteriza a nuestro país.
Al parecer el omicrón es una variante menos letal de la covid. Los síntomas atacan al paciente durante dos o tres días. ¿Podemos hablar de una variante que no causa mayor daño?
Lo que pasa es que la población con mayor riesgo –adultos mayores, hipertensos, diabéticos, entre otros- al no contar con la vacuna, están más propensos al virus. Si tampoco sabemos el número de personas infectadas -porque no se hacen las pruebas diagnóstico-, obviamente vamos a tener casos de complicaciones, por ejemplo, entre pacientes con enfermedades respiratorias. Creo que el principal riesgo es que más de la mitad de la población –siete de cada 10 venezolanos, mayores de 18 años- no tienen la vacunación completa para el protocolo que existía hace seis meses, ni las vacunas específicas para el omicrón. Esa brecha, esa diferencia, es la que hace mucho más crítico el caso venezolano.
¿Qué nos dicen estos datos sobre la situación actual del sistema de salud venezolano?
Voy a un dato que ejemplifica claramente lo que ha ocurrido en el país. A finales de 1999-2000, morían –en el proceso del parto o después del parto- 60 mujeres embarazadas por cada 100.000. Era un índice que, si bien no estaba entre los mejores de América Latina, se podría decir que era intermedio. Actualmente, de acuerdo a la más reciente información suministrada por el gobierno a la Organización Panamericana de la Salud (2016), ese indicador se ha duplicado: Son 125 (por cada 100.000 mujeres embarazadas) las que mueren. No hay ningún justificativo, porque en el mundo hay tecnología disponible para impedir que esto ocurra. Los que esto revela es que hay un total deterioro en la cadena de servicios dentro del sistema de salud. A eso se le pueden agregar otros problemas, por ejemplo, tienes la mortalidad infantil (asociada a lo anterior), que también ha aumentado en el país. Si agregas las llamadas enfermedades propias del trópico, tenemos una situación endémica desde hace varios años. Tenemos, además, el subregistro en enfermedades de base –diabetes, hipertensión, entre otras- es prácticamente desconocido para el 80 por ciento de las personas que padecen estas enfermedades. Obviamente, tenemos un cuadro de deterioro, de debilidades crónicas, en el sistema de salud.
Las enfermedades tropicales están regresando en el país. Y si no somos capaces de hacer un seguimiento, de dar con un diagnóstico, tampoco podemos identificar en qué eslabones de la cadena del sistema de salud habría que actuar. ¿Estamos a ciegas en este momento?
Totalmente, totalmente a ciegas. El sistema de salud venezolano carece de información y no tiene la capacidad de análisis, por esa misma razón, que le permita tener una gestión adecuada. En 1960, hace más de más de 60 años, Venezuela tenía uno de los sistemas de información, sino el más avanzado, del mundo en desarrollo, hasta el punto que la Organización Mundial de la Salud le hizo un reconocimiento al país. Era un milagro desde el punto de vista de la información que se generaba. El informe de 1960 (año base de la estadística de mortalidad) se publicó en julio de 1961. Es decir, el país tenía información de calidad y cantidad para dirigir las políticas de salud. Entonces, la pregunta es muy sencilla. Si la información más reciente es de 2016, cuando no había hiperinflación, cuando no había pandemia, si no tenemos información epidemiológica desde 2016, ¿Cómo podemos tener una política adecuada para atender los grandes problemas de salud púbica? Sin información no hay capacidad de gestión y obviamente pasa lo que está pasando: los casos de malaria, por ejemplo, no se pueden controlar. Y eso pasa con dengue, con tuberculosis, con hipertensión arterial, con diabetes y con enfermedades relacionadas con la salud mental, con el alcoholismo, la drogadicción, la mortalidad materna, pasa con todo. Entonces, es un sistema que está absolutamente a ciegas. ¿Cuál es el efecto directo? El aumento de esos indicadores. Si no tienes información, no sabes la gravedad del daño. Eso es lo que pone al descubierto la pandemia.
En este drama de la salud, la ciudadanía tiene un papel que jugar. Hemos visto protestas a lo largo y ancho de Venezuela, por distintas razones. La gente está reclamando derechos garantizados en la Constitución. Uno de ellos, precisamente, es el derecho a la salud. ¿Cómo contraponemos un sistema de salud deteriorado, ineficaz, ante los reclamos y el despertar de los venezolanos?
Hay dos factores que determinan el funcionamiento del sistema de salud. Uno es la capacidad de la ciudadanía de participar en una sociedad democrática, respetuosa de los derechos; cuando no existe un estado de derecho y se vulnera el tejido social, obviamente la salud se deteriora y se limita. El segundo factor tiene que ver con el desempeño del sistema de salud dentro de una orientación política, que estimule la creación de riqueza en lo que sería una sociedad productiva. Hay otros factores, pero quiero destacar esos dos. ¿Por qué? Porque la salud depende mucho de la sociedad del conocimiento, de la investigación científica y del desarrollo de vacunas y nuevos y más efectivos medicamentos. En Venezuela, esos dos factores no se dan. Una de las consecuencias que eso genera es la migración de las personas que trabajan en el sistema de salud ¿por qué?, porque en otros países encuentran la posibilidad de insertarse en economías y sociedades que tienen en la salud un valor.
Otra arista de la diáspora que nos ha dejado desprovistos de personal calificado y de capacidad gerencial.
Diría, además, que la capacidad de generar conocimientos, que alguna vez tuvo Venezuela, se traslada a otros países de la región. Eso también explica el deterioro en las condiciones de salud. En el plano interno, la consecuencia la vemos en el estado inmenso de desprotección. Voy a citar un ejemplo, antes de que comenzara la hiperinflación, el 50 por ciento de la población carecía de algún tipo de seguro de salud, en apenas tres años, eso aumentó al 70 por ciento. Además, para 2018, el 28 por ciento de los venezolanos destinaba más del 10 por ciento de su ingreso a la compra de medicamentos o a pagar servicios médicos mediante la venta de un bien o un crédito. Eso es lo que se llama desprotección financiera. Entonces, el financiamiento del sistema de salud venezolano es fundamentalmente privado, al contrario de lo que establece la Constitución. Otro factor que quiero destacar: Para el año 2030 las metas del desarrollo establecen que ningún hogar debería gastar más del 10 por ciento de sus ingresos en salud, ¿Por qué? Porque deberían sentirse protegidos desde lo público. Pero la desprotección en Venezuela, después de la hiperinflación, debe ser una de las más altas de América Latina y del mundo. Esto te indica el impacto que ha tenido la crisis en las condiciones concretas de las personas.
En los años 90, Venezuela ensayó la descentralización de las políticas de salud. Un modelo que recorría tres instancias de gobierno: los municipios, los estados y Ejecutivo nacional. Pero a partir de la gestión del expresidente Hugo Chávez regresamos a un modelo centralizado.
Para que tengamos un sistema de salud que garanticen los derechos de las personas, hay dos condiciones que son fundamentales. Uno, el marco político que permita el estado de derecho. Dos, el desarrollo de una economía productiva. Si esas dos condiciones no existen o están limitadas, el sistema de salud se debilita o deja de prestar servicios y funciones como lo estamos viendo. Pero incluso, si esos dos factores se dan, hay tres cosas adicionales. El financiamiento tiene que ser provisto por fuentes públicas, que garanticen el derecho a la salud a por lo menos el 80 por ciento de la población. Y no como ocurre actualmente, donde el financiamiento sale del bolsillo de los venezolanos. Lo otro es la descentralización de los servicios de salud, que en Venezuela se ensayó en la década de 1990: Aragua, Carabobo, Mérida, Bolívar, estados que fueron pioneros y que acercaron los servicios a la población; hicieron, además, una cantidad de innovaciones para el mejoramiento de la gestión. Eso fue revertido a partir de 2000 cuando se puso en marcha la centralización. ¿Qué ocurrió? Que lo que se pudo descentralizar ya no existe, se perdió. Hoy día, en el mundo, los sistemas complejos de salud son descentralizados.
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*Profesor titular de la Universidad Simón Bolívar. Miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela. Miembro de la Academia de Ciencias de América Latina. Doctor en Políticas Públicas (Universidad de Pittsburgh). Médico de la UCV (1983). Actualmente es Investigador Asociado de la Universidad de La Rioja, España.
https://prodavinci.com/marino-gonzalez-la-desproteccion-es-lo-que-caracteriza-al-sistema-de-salud/
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