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miércoles, 5 de octubre de 2016

Muertes por difteria en Venezuela: ¿qué está pasando y por qué? Por @juliocastrom


Por Julio Castro Méndez


¿Qué es la difteria?

Hay palabras que sólo por su sonido producen temor: difteria, peste, pandemia. Son palabras que, en el ideario colectivo, conectan con sensaciones negativas, aun cuando la mayoría de la población (incluyendo a muchos médicos) nunca las hayan visto transformarse en realidad.



La difteria es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria llamada Corynebacterium diphtheriae. Es capaz de producir una condición grave en incluso la muerte en una proporción que oscila entre 10% y 50% de quienes la padecen. Su nombre proviene de una palabra griega que significa “membranas”, debido a que una de las manifestaciones más notorias es la aparición de membranas en la garganta que obstaculizan la respiración.

Durante más de veinte años no habíamos presenciado casos de enfermedad diftérica en Venezuela por una sencilla razón: es una enfermedad que se puede prevenir gracias a la vacuna concida como DPT (por las iniciales de difteria, pertusis y tétanos). Y esa vacuna tiene una efectividad mayor al 95%.

La incorporación de vacunas como la DPT, la Triple Viral (rubeola, sarampión y parotiditis) y contra la polio han sido una de las intervenciones en salud de impacto masivo en la salud mundial.

Estas vacunas, disponibles desde los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, han evitado millones de muertes y han ahorrado miles de millones en gastos asociados al cuidado de las enfermedades. En Venezuela, la vacuna DPT ha sido sustituida por la llamada “Pentavalente” o “Penta”, que cubre cinco enfermedades: difteria, tétano, pertusis, hepatitis B yHaemophilus Influenzae Tipo B.

¿Qué es lo que está pasando en Venezuela?


Los casos provenían de dos municipios: Sifontes y Caroní y, de manera casi simultánea, la redDefendamos la Epidemiologia liberó un documento con información médica para orientar el manejo clínico y el diagnóstico de la enfermedad. Y, si asumimos que estos datos son reales, entonces estamos ante una epidemia de difteria en Venezuela. Algo que no se había reportado en una magnitud similar en los últimos cuarenta años.

Si revisamos los sistemas de salud de otras latitudes, la última gran epidemia de difteria se produjo en la URSS entre 1990 y 1996, justo en los momentos de cambios políticos, cuando se reportaron aproximadamente 140.000 casos y más de 4.000 fallecidos. Fuera de esa gran epidemia, han habido pequeños brotes de la enfermedad en América e incluso es posible ver algunos casos aislados en determinados entornos que se denominan difteria endémica en contraposición a la difteria epidémica.

 ¿Cómo es que en Venezuela ahora hay una epidemia?

Para entender las razones biológicas por las cuales se produce el fenómeno epidémico de una enfermedad que puede prevenirse por vacuna, es menester entender algunos conceptos básicos de inmunoserología.

Los agentes vivos como la difteria circulan entre los humanos de manera constante. Y es probable que esto no pueda evitarse. Sin embargo, si vacunamos a un número suficiente de individuos (más del 85% de población) se crean suficientes anticuerpos en la población para generar una especie de “barrera epidemiológica”, que se comporta como un escudo inmune y permite que, aunque haya circulación de la bacteria, no se produzcan sino algunos pocos casos. Conocer cómo funciona esta lógica permite apuntar hacia las posibles razones por las cuales volvemos a ver una enfermedad casi erradicada: falta de vacunación a suficientes individuos, ineficiencia de la vacuna suministrada, alteración o incumplimiento en el esquema de vacunación, entre muchos otros.



Existe la posibilidad de que no se haya vacunado al número necesario de personas para crear la barrera epidemiológica. Esto debe evaluarse con estrategias de medición de campo donde los organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, tienen una dilatada experiencia. El asunto es que las investigaciones deberían arrojar luces sobre cuál ha sido el elemento más contundente.

De antemano se podría tachar la ineficiencia de la vacuna pues es la misma que se usa en toda América Latina: no todos saben que la gran mayoría de los países de la región compran las vacunas a la Organización Panamericana de la Salud a través de un programa llamado Fondo Rotatorio, que cuenta con rigurosas medidas de control de calidad. Ahora bien, existe un factor de importancia capital: para conservar en buenas condiciones este tipo de vacuna es necesario garantizar lo que se denomina la cadena de frío y que durante todo momento estén entre 2 y 8 grados centígrados. Y aquí aparece una gran interrogante: imaginemos un estado de Venezuela con temperaturas promedio cercanas a los 40 grados a la sombra e interrupciones de energía eléctrica frecuentes, ¿es posible garantizar la viabilidad del producto biológico?

 ¿Cuáles son los síntomas de la difteria y cómo se trata?

La difteria es una enfermedad infecciosa febril que compromete las vías respiratoria, así que hay que prestar especial atención a amigdalitis, faringitis severa, neumonía o cualquier cuadro catastrófico con falla cardíaca aguda o falla de múltiples órganos. El tratamiento se basa en antibióticos muy simples, aunado a uso de antitoxina diftérica y medidas de soporte médico, que en los casos máss graves implica el manejo del paciente en terapia intensiva.

¿Cuán contagiosa es esta enfermedad?

En epidemiología se utiliza algo como un índice de contagiosidad, que en realidad se llamariesgo de reproducción. La nomenclatura que se utiliza para medirlo es R0 y mide en promedio cuántas personas puede ser infectadas por un enfermo. Es decir: mientras mayor es el valor del R0, mayor es la capacidad de contagio.


Esta tabla nos da una idea, en términos comparativos, de la capacidad de contagio de la difteria versus otras enfermedades infectocontagiosas. La difteria es menos contagiosa que el sarampión y la pertusis, pero más contagiosa que las paperas o la polio, así como similar a la viruela. Otro aspecto importante relacionado con el R0 es que a medida que este factor es mayor, también deber ser mayor la cantidad de gente vacunada (ese “escudo inmune” que ya hemos comentado) para poder evitar que se produzca una epidemia. Al igual que, en caso de que se produzca tal epidemia, es mayor la gente que debe ser vacunada de emergencia para poder controlarla.

¿Qué debe hacerse en Venezuela para detener el avance de la difteria?

No nos cansaremos de decir que la divulgación del boletín epidemiológico como mecanismo de información técnico es básico en una situación como ésta. Y tampoco nos cansaremos de recordar que el boletín no está disponible desde 2014.

La difteria es una enfermedad con un potencial de expansión particularmente alto. Si a esto los sumamos la severidad de la enfermedad, entenderemos por qué la sola palabra genera angustia en la población. La magnitud de este fenómeno, que parece estar comenzando, tiene unos factores determinantes asociados a planificación, estrategia, logística, disponibilidad de recursos y timming que son fundamentales.

En estos momentos se impone seguir una hoja de ruta, que afortunadamente ya ha sido escrita por organismos de renombre internacional que han probado ser exitosos en muchos otros eventos epidémicos, de diferente magnitud y peligrosidad.

Los aspectos fundamentales de esta hoja de ruta son información a la colectividad, identificación temprana de casos sintomáticos, identificación de contagios y posibles portadores, sumado a una disminución rápida de número de susceptibles (es decir: una campaña de vacunación).

Esos son los pilares del manejo de una epidemia. En cualquier parte de mundo. En cualquier sistema político. En cualquier tipo de gobierno. No hay atajos, ni medidas mágicas ni elaboraciones políticas. De manera que, en Venezuela, se impone para las autoridades que tienen la competencia del manejo de la epidemia convocar a los mejores recursos humanos, garantizar los recursos materiales e informar de manera clara, trasparente y oportuna la evolución de un fenómeno de esta magnitud e importancia. Y no sólo para los “locales” en Venezuela, sino también con alcance regional.

Julio Castro Méndez es Médico Cirujano (UCV) con postgrados en Medicina Interna (UCV) e Infectología (Hospital Vargas de Caracas). Research Fellow en enfermedades infecciosas Deaconess Beth Israel Medical Center y maestría en bioestadística en Harvard School of Public Health. Profesor UCV.

03-10-16