Por Julio Castro
A seis meses del inicio
de la epidemia de coronavirus en el mundo, se ha visto una evolución en el
impacto y la situación de los países. Algunos parecen haber controlado la
epidemia, como Nueva Zelanda y Australia. Otros tienen una transmisión muy
baja, como China; algunos mantienen bajos niveles diarios de contagio. Hay
otros países, la mayoría en Latinoamérica, donde los casos van en franco
aumento, mientras se toman medidas de flexibilización, como es el caso
Venezuela.
Esta variedad de
escenarios es producto de una compleja interacción entre la transmisión del
virus, las dinámicas sociológicas o antropológicas, y las medidas que los
gobiernos y los ciudadanos han tomado para controlar el contagio, lo cual abre
numerosas variantes y posibles resultados.
Un hecho
incontrovertible hasta el momento es la efectividad de las medidas de
cuarentena y distanciamiento. El número de casos en China disminuyó en el
momento de peor transmisión, al igual que en buena parte las grandes ciudades
europeas, por las estrictas medidas de distanciamiento social.
La cuarentena y las
medidas de barrera lograron disminuir el número de casos nuevos por día, y en
algunos países lograron revertir la tendencia de casos nuevos por día en
ascenso, estabilizaron el contagio y luego decreció.
Es importante entender
que este momentum de disminución de casos solo se produce a expensas
de una modificación muy drástica de las variables que inciden en la transmisibilidad.
Esta disminución en el número de casos es solo una estrategia transitoria
hasta llegar al punto de la adquisición de inmunidad de
rebaño o aparición de una vacuna.
La epidemia en fase de
crecimiento solo se controla por alguno o varios de los siguientes mecanismos:
inmunidad de rebaño mayor al 60%, modificación estructural del virus (cambio
genético muy importante) o modificación de los factores humanos de
transmisibilidad. Las dos primeras causas no se han producido, y es
extremadamente improbable que se produzcan en el mediano plazo. Lo cual deja
las acciones humanas como una forma real de modificar el curso de la
epidemia.
Estas medidas disminuyen
la transmisión porque tienen impacto en una variable muy importante: el R0 o
Rt. En artículos previos explicamos cómo es su fórmula de
cálculo, cuál es su dinámica y cuáles son los factores que lo afectan. Si el
índice de transmisibilidad se mantiene por encima del valor 1, implica que una
persona infectada va a infectar a más de uno y eso mantiene la epidemia durante
más tiempo. Por el contrario, si el R0/Rt tiene un valor menor a 1, implica que
la epidemia se extinguirá progresivamente.
Otro elemento que el
ser humano no puede modificar y afecta este algoritmo de transmisión, es la
incapacidad de diagnosticar un porcentaje importante de los casos: los
portadores asintomáticos, que pueden ser el factor que mantenga la epidemia
activa. Esto, suponiendo que se puede diagnosticar y aislar a los que sí tienen
síntomas. En la realidad, casi nadie puede lograrlo.
Un buen ejemplo para
entender estas dinámicas es la influenza estacional y otros coronavirus, como
el síndrome respiratorio agudo severo (SARS). En el caso de la influenza, la
gran mayoría de los transmisores son sintomáticos, su tasa de transmisibilidad
está cercana a 1,3 y hay inmunidad de rebaño en la población. La inmunidad
generada por vacuna también ayuda, por lo cual la epidemia puede controlarse
con medidas personales y aislamientos selectivos (clusters). Otro ejemplo es
SARS con un R0 de 2 a 3, una mortalidad de 10%, pero muy pocos casos
asintomáticos. En los países donde hubo SARS fueron necesarias las cuarentenas
generales.
Según la evidencia de
la efectividad de estas medidas utilizadas de forma estricta, cabe preguntarse
si al aplicarlas de forma fraccionada o menos estrictas puede disminuir el
riesgo de transmisión a una tasa que permita la extinción de la epidemia
progresivamente, o que en su defecto genere un número pequeño de casos para que
los sistemas de salud no se vean sobrepasados, y dé tiempo de que llegue el
momento en el que exista una vacuna.
Tratemos de responder
con la evidencia disponible en el mundo esta pregunta: ¿Es posible tener una
“nueva realidad” usando alguna de las medidas de contención de la epidemia o
una combinación de ellas?
Medidas de contención
de epidemia
Quizás es importante
hacer un símil entre las medidas de contención con respecto a otros factores de
la terapéutica médica que son más conocidos para el ser humano que la
epidemia.
Si uno compara las
medidas de contención con un antibiótico o una estrategia terapéutica (entendiendo
el tratamiento como la solución de una enfermedad), podemos equiparar este
concepto a las medidas de contención como el antibiótico o antiviral que logra
controlar la epidemia. Desde el punto de vista comparativo, algunas
consideraciones son aplicables también para los medicamentos: las dosis, el
intervalo (tiempo entre una dosis y otra) y el tiempo de tratamiento (duración)
son elementos básicos que confieren a una estrategia de tratamiento su perfil
de efectividad.
Para que las medidas de
contención sean efectivas tienen que cumplir las mismas características de un
medicamento. Deben ser aplicadas en el momento adecuado, durante un tiempo
suficiente y a una intensidad o dosis específica que permita disminuir el valor
de R0 a menos de 1, y por lo tanto producir una disminución de la
transmisibilidad que permita la extinción progresiva de la
epidemia.
El efecto o la potencia
de los antibióticos sobre las bacterias puede catalogarse como dos tipos. Hay
antibióticos que llamamos “bactericidas”, que matan a la bacteria por su
mecanismo de acción. Y hay antibióticos que llamamos “bacteriostáticos”, que de
alguna manera producen una lesión en el microorganismo pero no lo matan
definitivamente. Sólo hacen más lenta su capacidad de replicación y pueden
disminuir sensiblemente su crecimiento.
Haciendo la salvedad de
que los antibióticos solamente se utilizan para bacterias y no para virus, en
este caso las medidas de contención tendrían un efecto sobre el virus para
tratar de disminuir su transmisibilidad. La aplicación de una o varias medidas
sería como usar varios tratamientos para un mismo agente infeccioso
(antibiótico o antiviral). Puede tener un efecto sinérgico, es decir, que
funcionan mejor juntos que separados. Para ellos, necesitamos unas “dosis”,
“intervalos” y “tiempos” específicos.
Es importante tener
claro que, en este caso, “el paciente” es la sociedad, los medicamentos son las
estrategias y el agente infeccioso es la epidemia. Las medidas de contención no
tienen efectos sobre el virus per se, de manera individual, pero usadas de
forma adecuada tienen efecto sobre la transmisibilidad.
En el contexto de la
enfermedad hay dos probabilidades importantes: la primera es la capacidad de
infectarse, que obedece a las razones de transmisibilidad expuestas R0/Rt; la
segunda es tener la enfermedad severa o grave, y no hay ninguna estrategia o
medicamento hasta el momento que tenga clara ventaja. No existe una estrategia
que dependa de nuestra voluntad o acción para modificar la probabilidad de enfermarse
gravemente.
Hay evidencia de que
algunos tipos de sangre o características genéticas pueden ser factores de
protección para enfermedades severas. Lamentablemente, ninguna de esas
características puede ser modificada a voluntad. Por eso, debemos hacer énfasis
en aquellas variables que sí dependen de la voluntad del ser humano, sobre todo
en la probabilidad de infección, que sin duda determina la probabilidad de
enfermedad grave y hasta ahora no puede modificarse sustancialmente.
¿Cuáles son las medidas
de contención?
Las medidas de
contención pueden dividirse en dos grandes grupos, en función del tipo de
estrategia que se quiere aplicar. El primer grupo son aquellas medidas que
dependen de decisiones gubernamentales o del entorno político. El segundo son
las medidas que dependen de la decisión de los ciudadanos.
Desde las medidas más
estrictas a las menos estrictas, tenemos la cuarentena general o lo que sería
equivalente a un toque de queda o una restricción obligatoria de la movilidad
de los ciudadanos. En segundo lugar, el concepto de aislamiento para los casos
que son positivos para la enfermedad y eventualmente cuarentena a los contactos
cercanos. El término aislamiento (restricción de movilidad) debe usarse para
personas que tienen “la enfermedad” y cuarentena para aquellos que no están
enfermos.
Hay otras medidas de
distanciamiento, como no acudir al trabajo sino solamente a aquellas
actividades que son de alguna manera imprescindibles y suspender actividades
públicas en escuelas, transporte público, etcétera.
El otro gran grupo de
medidas son las de ámbito personal, como el uso de tapabocas, caretas, guantes,
aislamiento voluntario y lavado de manos. Para que sean efectivas tienen que
ser realizadas por un alto porcentaje de la población, pero por encima de todo,
deben estar basadas en una percepción individual de riesgo real o un
conocimiento del riesgo por la vía de educación. Lamentablemente, aprender por
la vía de la experiencia de haber padecido la enfermedad (familiar cercano,
amigo, compañero), además de doloroso es tardío.
Otra forma es cambiar
nuestras prácticas a partir del entendimiento del problema. No ayuda el hecho
la especulación sobre cuáles medidas ayudan y cuales medidas no ayudan, además
que aún hoy hay algunas brechas de conocimiento sobre estos temas. Los
discursos de los líderes y los gobiernos pueden ser grandes modeladores. Si el
discurso es de minimización, “epidemia controlada” o “normalidad”, la
percepción de los ciudadanos sobre el riesgo puede no ser ajustada. Pero si el
discurso es transparente, con la información disponible, hay credibilidad en
los voceros y campañas organizadas para informar y educar, entonces la
ciudadanía se convierte en el gran aliado del combate a la epidemia.
¿Cuán poderosas son las
medidas de contención?
La potencia de cada una
de estas medidas de contención se mide por su capacidad para disminuir el
índice de transmisibilidad (R0, Rt) de una manera porcentual. Por ejemplo, si estimamos
que el índice de contagio promedio calculado en la mayoría de los países en el
momento de la fase exponencial estaba alrededor de 2,5 a 2,7, se requiere una
efectividad de todos los elementos o estrategias para disminuir la
transmisibilidad a menos de 1. Esto supone una reducción del 60 a
70%.
Es importante señalar
que el objetivo es producir un impacto sostenible; reducir el índice de
contagio por debajo de 1 durante semanas o meses, para que la epidemia pase a
“vía de control”. Es posible que alguna de estas medidas, si no se mantiene el
tiempo suficiente, puedan generar un nuevo aumento de los casos, como ocurre en
Estados Unidos, Israel, Alemania, Noruega, etcétera.
Situación actual de la
epidemia
Es importante recordar
que China logró una disminución sustancial de la transmisibilidad con las
medidas de cuarentena estricta (inclusive toque de queda) sobre una población
de 50 millones habitantes. El índice de transmisibilidad bajó de 2,5 a 0,3 de
una manera sostenida durante más de mes y medio. El mismo fenómeno se observó
en Madrid, Milán y Nueva York. Estas medidas tuvieron un impacto sobre la
transmisibilidad después de que ya tenían al menos 3 a 4 semanas de instaladas,
por lo tanto sus efectos no son inmediatos y probablemente tampoco duraderos si
no se mantienen el tiempo necesario. Este parámetro del tiempo necesario para
mantener las medidas y que sus efectos sean duraderos es desconocido por la
ciencia hasta los momentos.
La información obtenida
del rebote de casos en estados en Norteamérica luego de la flexibilización de
las normas de cuarentena es una alerta sobre el impacto negativo que puede
tener la flexibilización si no se acompaña de otras medidas de distanciamiento.
La pregunta, tanto para el ciudadano común como para el decisor, es: ¿Qué
tantas medidas son necesarias y por cuánto tiempo para mantener la epidemia
bajo control o alguna forma de control?
¿Cuál es la limitación
más importante para evaluar la efectividad de estas medidas? Es la variabilidad
del cumplimiento en diferentes entornos geográficos, lo cual hace muy difícil
compararlos entre sí desde el punto de vista estadístico.
Algunos datos recientes
evalúan la efectividad de la utilización del tapabocas o mascarilla como
elemento de control de la epidemia. Por una parte, se basan en modelos
matemáticos. Por otro, en datos comparativos de la vida real. La información
disponible parece demostrar que el efecto del tapaboca usado de forma general
puede tener una disminución sobre el índice contagio cercano al 30% (algunos autores
señalan un valor cercano al 60%).
El impacto del uso del
tapabocas depende de dos factores críticos: primero, el cumplimiento por parte
de la sociedad. Si no está más allá del 80 o 90% de utilización correcta, su
efectividad se compromete. Se necesita 95% de cumplimiento para tener 30% de
efectividad. Si el cumplimiento es 75% la efectividad baja de 10 a 12%.
Segundo, estas medidas de eficiencia de la utilización de tapaboca están
estudiadas sobre la base de índices de contagio intermedio entre 1,2 y 1,8.
Para índices mayores de 2, la efectividad del uso del tapaboca no ha sido
establecida como medida exclusiva. Es un consenso general que con R0
mayores a 2 se necesita la interacción de varias medidas de contención
(generales y personales) para disminuir la transmisibilidad de forma
sostenida.
En conclusión, podemos
decir que las medidas disponibles de control no farmacológico tienen un rango
de efectividad variable sobre su capacidad de control de la epidemia. Se
necesita más de una medida de control para lograr una disminución sostenida de
casos, por tiempos prolongados. Estos escenarios de efectividad están muy
asociados al momento específico de la epidemia. Como regla general, mientras
más alto sea el índice de transmisibilidad, más alto será el crecimiento de
casos; por lo tanto, mayor cantidad o mayor cumplimiento de las medidas
necesitas.
Valor neto social de
las medidas para control de la epidemia
Analizar los
resultados de la epidemia exclusivamente por los fallecidos, enfermos, camas
necesarias en terapia intensiva, o hacerlo exclusivamente por la pérdida de
empleos, impacto sobre el PIB, capacidad de ahorro o el sufrimiento, no parece
ser una buena aproximación. Esto nos llevará al falso dilema de morir por covid
o morir de hambre. Ambas consecuencias (las sanitarias y las
económico-sociales) resultan de un mismo fenómeno.
Si bien no parece
logísticamente posible mantener en cuarentena (toque de queda estricto) a buena
parte de la humanidad mucho tiempo (meses), tampoco parece plausible ir a la
normalidad (la del 2019) en poco tiempo. La pregunta central es: ¿cuál es el
balance entre algunas formas de control de contagio que permitan algún grado de
actividad económica y que el resultado neto en términos de impacto para todos
sea manejable?
Si superamos el hecho
de que el valor neto permisible en términos de sufrimiento no es un valor único
tangible en las sociedades, nos quedan algunos constructos más manejables que
al final son una negociación entre cuánta liberalización o flexibilización se
puede permitir para que la parte de la ecuación de salud no se desborde
(unidades de terapia intensiva, fallecidos, unidades de emergencia).
Buena parte de la
dificultad para resolver esta ecuación es que no tenemos datos suficientes para
imputar a cada una de las medidas de control una efectividad tangible ni una
duración necesaria. Tampoco ha sido muy detallado el impacto real sobre los
aspectos sociales de la epidemia, más allá de modelos matemáticos y
aproximaciones econométricas (disminución del PIB, pérdida de empleos,
etc).
El impacto sobre la
pérdida de escolaridad, por ejemplo, no se ha visto muy reflejado,
probablemente por la dificultad de estimarlos con tantas incertidumbres.
Establecer políticas en ese estrecho escenario de opciones requiere de los
interlocutores transparencia, flexibilidad y entendimiento de los procesos de
forma integral.
Hay que definir niveles
de necesidad de empresas con datos ciertos, es decir, cuántas y cuáles personas
y empresas o negocios son realmente “esenciales” para un funcionamiento mínimo;
cuáles estrategias hay disponibles para que en ese escenario disminuya al
máximo el contacto persona a persona, turnos alternos, segmentación según
riesgos locales de transmisibilidad, reestructuración de la producción.
Se necesitan equipos de
protección básica para el personal sanitario (batas, tapabocas, guantes) en
grandes cantidades que pueden ser hechos con la infraestructura disponible con
pocos cambios. Ya hay ejemplos de ello. Chile está haciendo batas descartables de
plástico en fábricas donde antes hacían bolsas de basura. Aunque no todas las
áreas pueden transformarse, algunas sí. Hay que tener en mente que la
perspectiva temporal de este fenómeno es al menos un año más.
No hay duda de que los
incentivos sobre la cadena de comercio, industria, manufactura, empleo y
emprendimiento, requieren acciones macroeconómicas urgentes. Hay que presionar
a los actores que toman las decisiones. No parece prudente, dada la
evidencia mundial, abrir la economía “pase lo que pase” o cerrar toda actividad
humana “pase lo que pase”. Ya hay algunos buenos ejemplos de países que han
tendido políticas de liberación o flexibilización con la promesa de “no volver
atrás”, y muy probablemente van a tener que recoger sus palabras debido a una nueva
ola de casos con gran impacto sobre las comunidades.
De igual manera, este
balance tiene implicaciones muy específicas para las regiones. Si bien las
normas de control de contagio no deben ser muy diferentes en efectividad para
diferentes regiones, el impacto socioeconómico y la capacidad de los sistemas
de salud para asumir esos riesgos son sustancialmente diferentes. Aquí la
brecha que se avizora es clara: aquellos países con mayor infraestructura
institucional, y por ende mayor desarrollo económico (o viceversa), también
tienen sistemas de salud más robustos. Por el contrario, los países más débiles
en ambos lados de la fórmula, tienen menos capacidad de flexibilización o menos
margen de maniobra, en consecuencia menor margen de “flexibilización”.
La vía más directa para
tratar de mantener el balance es mejorar la capacidad sanitaria, no solo en la
prestación de servicio. Es indispensable la capacidad de diagnóstico y
aislamiento efectivo que permita “atajar” los casos y tener control de los
conglomerados (clusters).
De igual manera,
atender la economía en sus aspectos más esenciales con opciones como la
moratoria de impuestos, la flexibilización de arrendamientos, la moratoria de
deuda o intereses o subsidios directos o indirectos en áreas muy específicas.
Esto permitirá mejorar ese margen de maniobra.
Es probable que en
estos aspectos económicos también tengan mayor dificultad para la
implementación de las medidas económicas los países con menos desarrollo
institucional y económico.
Es vital entender que
si no se conecta una parte de la fórmula con la otra, resulta el desequilibrio,
lo cual implica un aumento del valor neto de sufrimiento, bien sea por el lado
socioeconómico, bien por el lado sanitario.
Otro aspecto sustantivo
es la temporalidad o condición dinámica (timming) de la epidemia. Un nivel de
contagio alto (con R0 elevado mayor a 2,0) genera un brecha mínima para la
flexibilización. En ese momento se necesita todo el poder de la medidas de
control, pero en situaciones de baja transmisibilidad (R0 menor a 1,4) el
margen de maniobra es mayor.
Un prerrequisito para
la toma de decisiones es considerar a priori qué medidas funcionan (o
pueden funcionar) en cada fase de la epidemia. Estos indicadores están muy
ligados a la transmisibilidad, y en consecuencia, al número de casos y a la
capacidad diagnóstica operativa real. La consecuencia de este concepto es
clara: si no hay una evaluación transparente de los datos y una serie de
indicadores que permita llevar el pulso de la epidemia, se corre el riesgo de
tomar decisiones sobre bases poco sólidas, extemporáneas o ficticias.
16-07-20
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