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lunes, 8 de febrero de 2016

El peligroso zumbido del Aedes en medio de la crisis


Por María Emilia Jorge M.


Roberto Míguez, de 32 años de edad, está conectado a un respirador en el Hospital Felipe Guevara Rojas de El Tigre. El jueves pasado apretó por primera vez la mano de su esposa, luego de haber estado aislado dos días en terapia intensiva diagnosticado con el síndrome Guillain-Barré que lo inmovilizó por completo. “Le están haciendo plasmaféresis, pero es un proceso muy lento, no reacciona tan rápido como quisiéramos”, cuenta vía telefónica su hermana Laura Míguez, desde el estado Anzoátegui.


El síndrome Guillain-Barré es un trastorno neurológico en el que el sistema inmunológico, ante la presencia de un virus, una bacteria, o luego de una cirugía, ataca al agente externo y al sistema nervioso periférico como si también fuera maligno. Los nervios dejan de responder y el cuerpo empieza a “dormirse”.

El nombre francés –que refiere a los apellidos de dos médicos que describieron el síndrome en soldados durante la Primera Guerra Mundial– se repite con frecuencia desde hace un mes. El aumento de casos coincide en varios países con la epidemia de zika, por lo que científicos creen que podría haber relación.

Dos semanas antes de su diagnóstico, Roberto sufrió debilidad en el cuerpo, quebranto, erupción y conjuntivitis, todos síntomas del zika. Luego empezó el hormigueo. “Se le durmió la lengua y le dolía tragar. El internista dijo que podía ser la tensión. Un día se cayó por la debilidad en las piernas, lo llevamos a una clínica en silla de ruedas para que un neurólogo lo revisara, le hizo una electromiografía y le dijo que tenía el síndrome”, explica la hermana.
Ante la inminencia del trastorno, Roberto debía ser trasladado a un centro que contara con terapia intensiva. “En las clínicas no había. En el Hospital Industrial de San Tomé tenían otros dos casos de Guillain-Barré y nos dijeron que no podían atenderlo. Entonces vinimos al Hospital Felipe Guevara Rojas”.
Los médicos les pidieron a los familiares que consiguieran 20 ampollas de inmunoglobulina u 8 unidades de albúmina humana, pues la institución no disponía de ellos, y eran necesarios para iniciar alguno de los dos tratamientos indicados para este síndrome. La familia empezó así una nueva cadena de auxilio para encontrar el medicamento por Twitter.


El zumbido del Aedes aegypti y el Aedes albopictus se hace más peligroso en medio del desabastecimiento que alcanza a 80% de los fármacos. “La epidemia de zika entra a Venezuela en la peor crisis histórica del sector salud en términos de escasez de medicamentos e infraestructura hospitalaria. Cinco ministros de Salud en tres años y la incapacidad de control del zancudo, lo evidencian. El Ministerio de Salud debería aclarar en cadena nacional que hay una crisis y cómo atenderla. Las epidemias no pueden ser una información clasificada”, señala Julio Castro, infectólogo del Instituto de Medicina Tropical de la UCV.

El martes el presidente Nicolás Maduro anunció que su gobierno presentaría al día siguiente un plan para enfrentar el zika. Pero los anuncios, al cierre de esta edición, no se habían producido.

La enfermedad avanza y no está claro cómo la afrontará el país. Castro compara las epidemias con un tsunami: “Mientras más débil es la estructura de la edificación, mayor será el efecto de la ola sobre ella”.

El Aedes está presente en 17% de los hogares del país, de acuerdo con la última medición que se filtró en octubre de 2015. La densidad del insecto está muy por encima del 5% que la Organización Mundial de la Salud establece como tope para mantener el control de estas enfermedades. El índice aédico solía divulgarse en el Boletín Integral Ambiental, que también incluye datos sobre la epidemia de malaria, pero no se publica desde 2014. La propagación del zika se facilitó en las zonas en las que ya existía el dengue y la chikungunya, pues el vector transmisor es el mismo.

Cifras que no cuadran. En condiciones habituales, en un año ocurrían en Venezuela 350 diagnósticos de Guillain-Barré por múltiples causas. La ministra de Salud, Luisana Melo, dijo el viernes 29 de enero, durante una entrevista en Venezolana de Televisión, que había 255 casos del síndrome, posiblemente causados por zika, contabilizados desde finales de 2015, cuando la OMS reportó los primeros 4 casos autóctonos en el país. La funcionaria refirió que de esas personas, 55 se encontraban en cuidados intensivos y admitió solo 4.700 contagios por zika.

La Sociedad Venezolana de Salud Pública, sin embargo, cree que 436.550 personas ya han padecido el virus, la cifra es 100 veces mayor al dato oficial, basados en el número de casos febriles agudos no esperados entre finales de junio de 2015 y la tercera semana de enero de 2016, que fueron reportados al Ministerio de Salud para la elaboración del Boletín Epidemiológico que tampoco se divulga desde noviembre de 2014.

En el último mes se han reportado 12 muertes por Guillain-Barré en Venezuela. En Brasil, donde comenzó la epidemia, ocurrieron 3 muertes en pacientes con enfermedades de base que se infectaron con zika, y en Colombia tienen 3 casos más, una bebé de 2 años con leucemia, una persona de 75 años con diabetes y otra de 72 con hipertensión, informó desde Colombia a El Nacional Alfonso Rodríguez Morales, especialista en Medicina Tropical de la Universidad Tecnológica de Pereira.

La cantidad de tratamientos disponibles tampoco corresponde a la dimensión de la epidemia. Carlos Rotondaro, presidente del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, aseguró que importaría 4.000 unidades de inmunoglobulina en dos meses. Esta semana llegó un lote, aunque no detalló la cantidad.

Para 255 pacientes de Guillain-Barré en el país, y suponiendo que todos se trataran con inmunoglobulina, 4.000 unidades son insuficientes. “El promedio de inmunoglobulina por paciente, para un tratamiento de 5 días, que es lo recomendado, son 35 frascos”, explica José Félix Oletta, ex ministro de Sanidad y miembro de la Sociedad Venezolana de Salud Pública. Siendo así, habría un déficit de 4.925 unidades de inmunoglobulina.

Pero Oletta proyecta: si en 4 semanas hubo 255 casos de Guillain-Barré, en un trimestre podrían ocurrir 765 y en un año 3.060, lo que elevaría la demanda de inmunoglobulina a 26.775 unidades en 3 meses y 107.100 unidades en un año. Tanto la plasmaféresis como la inmunoglobulina son tratamientos efectivos, y mientras antes se apliquen mejor. “Se prefiere la inmunoglobulina porque no requiere de una máquina y no es un procedimiento especial. Los que reciben un tratamiento, no deben recibir el otro”, explica.

El especialista agrega que los cálculos del ministerio son artificiales: “Si realmente fueran 4.700 casos de zika y 255 casos de Guillain-Barré, sería 2% de la población infectada que desarrolló la complicación. Sería récord de Guillain-Barré en el mundo. Creemos que los casos de zika son 436.550, y entonces habría un caso de Guillain-Barré por cada 1.470 casos de zika”. Eso correspondería a un porcentaje de complicación para el zika de 0,06%, que es lo esperado en una epidemia.


En Colombia, con 20.000 casos de zika han visto 80 casos de Guillain-Barré y ayer se reportaron los primeros 3 fallecidos por esa causa. El Salvador tiene 6.310 casos de zika y 104 del síndrome, y Honduras, 1.000 infectados con el virus y 12 complicados con Guillain-Barré, de acuerdo con la información oficial de cada país.

La incidencia mundial del Guillain-Barré es de 1 entre 90.000 habitantes. Según la literatura, ocurre más en hombres de edades avanzadas. En pacientes que reciben tratamiento la mortalidad es de 5% y las secuelas neurológicas ocurren en 20%. Solo 25% desarrolla complicaciones respiratorias que requieren ventilación mecánica y 3% puede sufrir una recaída años después, señala María Luisa del Moral, presidente de la Sociedad Venezolana de Neurología.

En 1992 Del Moral publicó un estudio sobre 120 casos probables de Guillain-Barré tratados en el Hospital Universitario de Maracaibo entre los años 1980 y 1990. De los pacientes, que provenían de Trujillo, Falcón, Lara y Zulia, solo 93 llenaron los requerimientos para catalogarlos como Guillain-Barré. “Las cifras que tenemos en este momento, que son 255 casos en un mes, son muy altas, por lo que se concluye que el zika es altamente neurotrópico (que afecta el Sistema Nervioso Central)”.

La neuróloga cree además que el fallecimiento de 12 personas a causa del Guillain-Barré responde a dos factores: “El virus es muy agresivo, más severo y actúa con rapidez y no tenemos medicamentos. No hay inmunoglobulina y son pocos los hospitales que tienen máquinas de aféresis, el kit necesario y el personal capacitado. Es sumamente alarmante. Es un caso de absoluta emergencia sanitaria. Nunca habíamos visto tantas cifras de Guillain-Barré en tan poco tiempo”.

Un sistema inestable. El zika, que se transmite por la picada de un zancudo (aunque se demostró un caso de transmisión sexual en Estados Unidos y otro por transfusión de sangre en Brasil), dura de 5 a 7 días y produce conjuntivitis, fiebre, dolor articular y erupción. El Guillain-Barré podría ser una consecuencia del zika, y se manifiesta con hormigueo en las extremidades inferiores, pérdida de reflejos tendinosos y dificultad para moverse. Luego del virus puede aparecer el síndrome cuyo efecto es ascendente puede producir parálisis en la respiración y la muerte.

El acetaminofén, que está escaso, es el tratamiento indicado para los síntomas del zika. Para el Guillain-Barré, el protocolo es más complicado. Una vez diagnosticado el paciente debe ser ingresado a una Unidad de Cuidados Intensivos y ser atendido con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis, procedimiento por el cual se extrae el plasma de la sangre. Por ello, la OMS en su última actualización sobre el síndrome recomienda a los países prepararse para una mayor demanda de atención especializada en los servicios de salud.

Pero el tsunami de la epidemia tambalea la estructura sanitaria. “50% de las camas estructurales en los hospitales del país no funcionan, 40% de los pabellones están cerrados, y el sector privado atiende a 50% de los pacientes. Las terapias intensivas tampoco están en buen estado”, advierte Julio Castro.

Quimbiotec, la empresa estatal que produce la inmunoglobulina, incluida en la lista de medicamentos esenciales, está paralizada desde hace cinco meses. Nixon Berríos, representante sindical de la empresa, cree que podrán reactivar la producción pronto, pues están realizando las pruebas biológicas correspondientes luego de trabajos de remodelación en la planta, pero denuncia que no hay suficiente materia prima para garantizar lotes continuos.
El Ministerio de Salud aseguró que hay 46 hospitales en el país que tienen máquinas de aféresis, pero no especificó cuáles son; la ministra solo mencionó los de Caracas: el Hospital J. M. de los Ríos, el Hospital Universitario de Caracas y la Maternidad Concepción Palacios. Se conoció que está inoperativa la máquina de aféresis del Hospital Central de Maracay, donde ya fallecieron tres pacientes con Guillain-Barré, y que el Hospital Central de San Felipe no posee.

“Las máquinas de aféresis deberían estar en los hospitales centrales de cada región, no es un procedimiento que pueda hacerse en un lugar pequeño, debe haber un banco de sangre y enfermeras hemoterapistas. Si alguien tuvo zika, y siente que tiene alguna complicación neurológica, no hay que perder el tiempo yendo a un ambulatorio”, recomienda Claudia Reyes, de la junta directiva de la Sociedad de Hematología y miembro del Grupo Cooperativo de Medicina Transfusional.

Para la plasmaféresis se requieren además kits de aféresis desechables, anticoagulantes, albúmina (también producida por Quimbiotec), expansor coloidal, solución fisiológica y catéter para hemodiálisis. Los catéteres escasean, así como los reactivos para analizar el plasma fresco donado que se utiliza para suplir la falta de albúmina. También faltan médicos especialistas.

Marian Rodríguez, de 25 años, fue uno de los primeros casos de Guillain-Barré presuntamente producido por zika que se registraron en Caracas en la Policlínica Metropolitana. Dos semanas después de haber sido dada de alta, Marian acude diariamente a terapias de rehabilitación para volver a caminar y lograr que le retiren la sonda.

“El primer síntoma que tuve fue que no pude orinar por 20 horas. Ya tenía las piernas débiles, pero podía caminar”, cuenta. La afectación del Guillain-Barré, en su caso, no subió más de la cintura, pues lo atacaron a tiempo, pero recibir la atención no se le hizo fácil. Ni en la Unidad Quirúrgica San Antonio, ni en la Clínica Alfa, ambas en el estado Vargas, donde vive la joven, tenían neurólogo. Subió a Caracas en ambulancia e intentó en otras dos clínicas más en las que tampoco había especialista, hasta que llegó a la Policlínica Metropolitana, donde la trataron con plasmaféresis.


Desinformación. Euclides Fermín viajó el miércoles en la madrugada de Carúpano, estado Sucre, a Caracas para conseguir inmunoglobulina para su sobrino Sebastián Rivas, de un año y cinco meses.

Sospecharon que algo andaba mal con el niño, pues de querer correr por toda la casa empezó a gatear y arrastrarse. El viernes lo llevaron al médico y el lunes, tras una punción lumbar, le diagnosticaron Guillain-Barré. Sebastián estuvo sin tratamiento hasta el jueves, cuando su tío regresó con la inmunoglobulina que compró en Badan, en Los Cortijos, pues en el Hospital Central de Carúpano no contaban con el derivado sanguíneo ni con equipo para plasmaféresis.

“Pedimos el traslado para el Hospital Central de Porlamar pero nos dijeron que la inmunoglobulina que tenían era para los pacientes de ese hospital”, dijo el tío. El regreso de Euclides con el fármaco coincidió con la llegada de otras unidades que envió el Ministerio de Salud, luego de días de solicitudes.

Ángel Isidro García no corrió la misma suerte que el niño, aún cuando dependían del mismo hospital. Para él el medicamento llegó demasiado tarde.
La travesía de Ángel, de 48 años de edad, comenzó el 17 de enero, cuando sintió las piernas y las manos dormidas. La primera vez que fue al médico le dijeron que tenía zika (aunque ninguno de los dos es síntoma de ese virus). Esa tarde pidió un bastón para caminar, cuenta por teléfono su hermana Alida García.

Días después visitó a un internista, quien le dijo que había sufrido un ACV. El miércoles 20 de enero no podía caminar y sentía que se le dormía la boca. Siguiendo instrucciones del médico, lo llevaron a rehabilitación, donde le recomendaron visitar a un neurólogo. Al día siguiente tenía las piernas moradas.

El neurólogo lo diagnosticó con Guillain-Barré, pero advirtió a la familia que solo tenía 2 ampollas de inmunoglobulina, que debían conseguir 7 más de 5 gramos cada una. Confiado, les dijo que tenían 15 días para buscarlas, y devolvió al paciente a su casa.

Alida llamó a la sala situacional del Ministerio de Salud para pedir el medicamento, y los operadores se comunicaron con ella 8 veces para preguntar y repreguntar los datos del paciente. Alida pensó en comprar el derivado en Colombia, donde le costaría 50.000 bolívares cada frasco.

El jueves 28 de enero lo hospitalizaron en la Policlínica Carúpano. El tratamiento cambió de 7 frascos del producto a 38. La mujer consiguió algunos, por lo que los médicos propusieron hacerle plasmaféresis en el Hospital General de Carúpano el lunes siguiente. Tampoco ese jueves lo ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, a pesar de que el protocolo de Guillain-Barré lo indica de manera inmediata.

“El sábado volvió a la clínica, en condiciones peores; ahí sí lo metieron en la terapia intensiva. El domingo 31 de enero mi hermano tuvo un paro respiratorio y murió. Tristemente no alcancé a comprar la inmunoglobulina y el ministerio nunca me llamó”, lamentó Alida.

El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos inició una investigación para determinar cuál es la relación entre el zika –que solo presenta síntomas en 1 de cada 4 casos– y el Guillain-Barré. El síndrome suele aparecer dos semanas después de haberse padecido el virus, por los que la única prueba de detección disponible en Venezuela, la de reacción de polimerasa en cadena (PCR) es inútil, ya que solo detecta los virus en los primeros cinco días en los que se ponen de manifiesto los signos. Sin síntomas, el Guillain-Barré puede aparecer de forma inesperada, como le ocurrió a Ángel.

“La pregunta a responder en Venezuela es hasta cuándo nos alcanzan los recursos y cuántos pacientes con el síndrome podemos manejar”, inquiere Julio Castro. El infectólogo pide respuestas e información que permitan a las sociedades científicas saber si tendrán la “gasolina necesaria” para terminar el tramo de la epidemia de zika que aún le falta por recorrer al país.


07-02-16




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